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山东火车相撞事故调查:三次机会本可避免惨祸
http://news.hsw.cn   2008年05月01日 11:50:08     进入论坛
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山东火车相撞事故调查:三次机会本可避免惨祸

  救援队在清理现场 本报记者 翁洹/摄

山东火车相撞事故调查:三次机会本可避免惨祸

  向春/制图

山东火车相撞事故调查:三次机会本可避免惨祸

  事故抢救现场 陈进/图

  作者:南方周末综合报道 柴会群 丁补之

  一段启用一个半月的临时铁路,因种种原因被修成S形。行经此段的列车限速一月内竟数次更改,事发前数天内济南铁路局曾发文限速,又迅速取消限速。潜伏巨大危险的临时铁路,儿戏般的调度管理,层层的疏忽与失职,最终导致了中国铁路史上最重大惨祸之一的发生。

  4月28日凌晨4时48分,山东胶济铁路王村段,时速131公里/小时的北京—青岛T195次列车,第9至17号车厢突然脱轨,侵入了并行的另一条铁轨,和正常运行的对开5034次列车相撞,致使71人死亡,416人受伤。

  现已证实,事发线路是一条呈“S”形的临时线路,而超速被认为是这起事故的直接原因。但业内人士质疑,在已经基本实现自动控制的特快列车身上,为什么发生“超速”行驶这样颇为低级的错误?

  种种不易理解的现象背后,究竟隐含着什么样的疑团?它们与此次事故究竟有无关系?

  三次机会未能抓住

  新华社报道称,国家安监总局局长王君说,从初步掌握的情况看,事发列车严重超速,在限速每小时80公里的路段,实际时速达到每小时131公里,“4·28”胶济铁路特大交通事故是一起典型的责任事故。

  王君说,这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、责任不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题;反映了基层安全意识薄弱,现场管理存在严重漏洞。

  问题在于,列车本应被限制80公里/小时,何以跑出131公里/小时的速度?人们通常易理解为列车司机的疏漏所致,然而调查证明背后原因极为复杂,在众多应负责任的环节中,司机因素或为最不重要的一环。

  据新华社报道,事故调查组公布,济南铁路局在事件中暴露出了两点突出问题:一是用文件代替限速调度命令,二是漏发临时限速命令。该局局长和党组书记被就地免职。

  和上述寥寥两句的结论不同,4月29日,铁道部一份内部通报,详细罗列了事实经过,并点出了相关责任各方。从通报中或可以看出,本有至少三次机会避免灾祸发生,然而,相关人员的失职,却使得机会一次次错失。

  4月28日事故发生之日,恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。新华社报道称,4月23日,济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》,定于4天后的4月28日0时开始执行。这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。

  不过,4月29日新华社“新华视点”报道称:济南局如此重要的文件,只是在局网上发布,对外局及相关单位以普通信件的方式传递,而且把北京机务段作为了抄送单位。新任济南铁路局局长耿志修29日坦承,“济南局对施工文件、调度命令管理混乱,用文件代替临时限速命令极不严肃。”

  据了解,在铁路运行中,惟一对车速起到决定性作用的是调度命令。也就是说,即便是没有收到154号文,只要济南铁路局及时发布限速调度命令,悲剧仍可避免。

  通常的做法是,济南铁路局发出限速调度命令,T195所属的北京机务段接到后,会将相关限速数据纳入IC卡片,然后插入列车上的“黑匣子”(列车运行监控记录装置)。这样便会由列车自动控速,若司机因为疏忽等原因未执行限速命令,列车将会自动制动减速或停车。

  然而,新华社报道透露,在154号文下发三天之后,即4月26日,济南局却又发布4158号调度命令,要求取消多处限速,其中正包括王村至周村东间便线(事故发生地)的限速命令。

  “文件传递及调度命令传递混乱,给事故发生埋下了极大隐患。危险步步紧逼,但错误仍在继续……”新华社“新华视点”报道中如此感叹。

  济南局何以出尔反尔,在发文限速之后又以调度命令形式取消限速,目前尚不得而知,不过据铁道部铁道科学研究院一位专家分析,其中原因可能在于,胶济线在多处施工的同时,还要力图保证列车的正常运营。

  “总运行时间是相对固定的,在某些地方限速,必定意味着需要在另一些地方提速。”这位专家说。

  据悉,T195行至王村出事路段时,时间为4时38分,而按调整后的运行图,4时19分就应该到王村下面的淄博站了。也就是说,要想保证大致正常时间抵达青岛,火车必须提速,只不过是在哪提速的问题。

  4月28日午夜1时多,机会再次来临。路过王村的2245次列车发现,现场临时限速标志(80)和运行监控器数据(不限)不符,随即向济南局反映。后者在4时2分补发出4444号调度命令:在k293+780至k290+784之间,限速80公里/小时。

  按照常规,此调度命令通知到铁路站点,然后由值班人员用无线对讲机通知司机。两者的通话会被录音,并记入列车“黑匣子”。

  但致命的是,据新华社报道透露,这个序列为4444号的命令,却被车站值班人员漏发。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认,也未认真执行车机联控。T195次列车司机最终没有收到这条救命令。

  此时只剩下最后一条防线:依靠T195司机的肉眼观察发现80公里/小时限速牌,然后对列车限速。但事实证明,最后的救命稻草是如此脆弱。凌晨四点半正值司机最为疲惫之时,他显然没有注意到一闪而过的限速牌。

  根据“新华视点”报道,“机车乘务员没有认真瞭望,失去了防止事故发生的最后时机”。

  就这样,众多机会均被不可思议地一一错失,最终晚点的T195次列车如同一匹脱缰的烈马,飙出了131公里/小时的速度,迅速倾覆。

  颇令人不解的是,事故发生后,临时线路处的限速指示牌由“80”字样改为了“45”。

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来源: 南方周末
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