原因 医院让患者分解住院，是为了规避医保政策带来的压力

　　结果 加重了参保人的经济负担，加大了医疗保险基金的支出

　　老父亲住院十多天病还未好，医生就让出院，然后重新办理入院手续，这让西安市民李先生及其家人很是纳闷。医生解释说，他们也没办法，这样做是为了规避医保政策带来的压力。

　　记者了解后发现，这种分解住院的现象属违规行为，不仅给患者带来很大麻烦，而且还加重了患者的经济负担。

　　患者质疑为啥让人出院再交钱办住院

　　十多天前，李先生的父亲因肺部问题住进了西安西五路上的一家三甲医院。他父亲参加了西安市城镇职工基本医疗保险，在这家定点医疗机构就医可以按规定享受医保报销。

　　但让李先生及其父亲感到迷惑的是，住院治疗了十多天，病还未全好，5月5日，医生却让他们办理出院，然后再办理住院手续继续治疗。李先生表示，父亲刚开始住进来的时候，按照西安市医保政策交了1000元医保起付款，现在再办理二次住院手续，按照政策规定应该还要交700元左右的起付款。“明明在住院，为啥让出院再交钱办住院?我们心里也很不舒服。”李先生表示，父亲住院已经花了6000多元钱。而医生给出的解释是，他父亲办理有基本医疗保险，费用已经达到了医疗保险规定的出院费用限额，所以采用“二次住院”的方法规避医疗保险带给医院的压力，“但这个解释同样让我们感到不解。”

　　分解住院多交一次或几次住院起付款

　　李先生遭遇的现象是否合乎规定呢?近日，记者来到李先生父亲就诊的医院。“那样的做法原则上是不允许的。”在听了记者反映的情况后，医院宣传部负责人表示，医院将进行了解调查。

　　西安市人力资源和社会保障局医保处工作人员指出，李先生反映的情况是“分解住院”，就是医院怕超出医保报销费用限制，在病人达不到出院标准的情况下“出院”，然后让病人“重新入院”，二次缴纳“门槛费”。这是一种严重违反医疗保险规定的行为，使参保人多交一次或几次住院起付款，加重了参保人的经济负担，加大了医疗保险基金的支出。

　　以李先生的状况为例，“分解住院”多支付了700元的起付款。另外，一次性医疗费个人自付比例按照四个档次划分(如起付标准以上至5000元、5000元以上至10000元、10000元以上至20000元、20000元以上)，费用升高个人自付比例逐步降低。因此，“分解住院”后医保患者一次性医疗费也被分解，其自付部分也会增多。

　　记者了解到，“分解住院”在全国其他有医保政策的地方也有发生。“这是我们重点打击的违规行为。”医保处工作人员表示。

　　定额控制超过定额越多医院负担越重

　　据了解，与全国大多数地区一样，西安市医保对定点医疗机构的出院平均费用实行的是“定额加单病种限额结合”的结算方式。市医疗保险经办机构根据各医疗单位的不同级别和类别以及所承担的基本医疗保险服务量，参照上年或前三年医疗费用实际支出水平，剔除不合理开支、考虑物价上涨等因素，确定定点医疗机构的定额控制指标。比如，李先生父亲所住的三级甲等医院，定额标准是6500元。

　　按照西安市规定，当定点医疗机构每年度对参保人员在规定的诊疗项目内合理医疗费实际支出额不到定额费用总额的90%的，按实际支出额计算;支出额在90%-100%之间的，按实际发生额结算后，另以节约部分70%的比例，奖励定点医疗机构;当实际支出超过定额费用总额15%以内的，超支部分由定点医疗机构负担20%，统筹基金负担80%;当实际支出超过定额费用总额15%以上至30%的，超支部分由定点医疗机构负担40%，统筹基金负担60%;而当实际支出超过定额30%以上，超支部分全部由定点医疗机构负担。

　　现行的这种做法很大程度上防止了定点医疗机构滥用药、用贵药等状况，保证参保人员利益不受侵害。但医院也有自己的苦衷。“在这样的情况下，医院收的医保病人越多，亏损就可能越大。”一家医院有关人士表示，这让医院有很大压力，去年该医院接诊医保患者方面亏损了百万元。在这种情况下，医保中心给医院下定额，医院就将定额指标分配给每个科室，超额部分只能由科室自己承担。于是各科室又会想方设法将风险转嫁到病人头上。

　　改进建议定额控制指标进行相应调整

　　记者采访中有医生表示，现行的“定额加单病种限额结合”结算方式实际带来了一些副作用，在医院、医保中心和患者的三角关系中，把医务人员推到与患者发生冲突的最前沿。

　　对此，医保处工作人员表示，“医疗保险可以说是一种博弈，试图在医院、患者和医保中心之间寻求一个平衡点，让三者利益都不受损害。”虽然制度实施过程中，都会有缺陷，但正在逐步完善。

　　对医院提出的亏损状况，该工作人员表示，可以通过两种方式解决，一种是调整定点医疗机构的年度定额控制指标，以医院上年定额为基础，结合定点医疗机构上年度实际发生的合理费用及其他因素对定额控制指标进行相应调整;另一种是逐步扩大单病种的范围。目前西安医保单病种住院医疗项目共14项，如重度烧伤治疗、恶性肿瘤手术治疗等等，都是病情比较复杂、手术难度大、治疗费用比较高的项目，以后可以考虑将其他一些病种增加到其中。本报记者 李彪