医院存在10笔冒名就医！医保结算被缓付3个月 移交卫健部门处罚

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没去医院看病 名下咋有诊断病历?

华商报讯(记者 陈思存)华商报8月26日B02版报道的《没去医院看病名下咋有诊断病历?》有了最新进展，西安高新区社会事业服务局调查后表示，西安高新区重民医院存在违反《西安市医疗保险定点医疗机构服务协议书》中“未核实患者信息，造成冒名顶替”的规定，要求其退回违规结算费用，并缓付医保结算费用3个月，对医院负责人约谈并全区通报，移交卫健部门调查进行行政处罚。

>>官方调查

存在10笔冒名就医问题

8月11日，西安市民于女士向华商报反映，自己正在上班时收到一条西安高新区重民医院一笔315元的医疗消费信息提示。

于女士要求医院给出解释，西安高新区重民医院称，今年7月份，其家人拿着户口本与该院进行了统筹门诊签约，领了药品和东西。现在为了这笔统筹费用结算方便，医院根据报销需要填写了一份诊断病历。

8月27日凌晨，西安高新区社会事业服务局向华商报记者通报了调查结果，经核查，8月10日，蒋某某(系于女士之母)在重民医院门诊就医，因其本人门诊统筹报销额度将近使用完，8月11日蒋某某用其女儿于女士的身份进行城乡居民医保门诊统筹挂账结算。

重民医院未严格按照《西安市医疗保障局关于印发西安市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法的通知》(市医保发〔2019〕75号)“参保居民到门诊统筹医疗机构门诊就医时，门诊统筹医疗机构要认真核实参保居民身份”的要求，存在违反《西安市医疗保险定点医疗机构服务协议书》第三十七条第四项“未核实患者信息，造成冒名顶替”的规定。

针对此情况，西安高新区社会事业服务局对重民医院2022年1月至8月的所有城乡居民医疗保险门诊结算数据进行核查，通过对“HIS一站式结算”“陕西省两定医疗机构保障信息平台”系统结算明细信息、门诊处方、药品库存进行对比检查，共发现存在10笔此类问题，涉及医保结算金额1577.95元。

>>处理结果

约谈院方负责人

西安高新区社会事业服务局相关负责人表示，按照《西安市医疗保险定点医疗机构服务协议书》有关规定，该局决定对重民医院做出如下处理：

1.缓付重民医院医保结算费用3个月;

2.鉴于本年度居民医保门诊统筹费用尚未拨付，后期对于违规结算的医保费用将予以拒付，并责令重民医院退回违规结算费用1577.95元;

3.对重民医院法人代表、医保负责人、当事医生、蒋某某的有关违规行为进行约谈;

4.对重民医院进行严肃批评，予以全区通报;

5.责令被检医院做好群众政策解释工作，即日起进行全面整改，并将整改方案7个工作日内报送高新区社会事业服务局;

6.责令该医院引以为戒，加强内部管理，严格落实就医实名制，坚决防止冒名就医事件再次发生。

同时，针对重民医院不规范诊疗行为的问题，移交卫健部门调查后予以相应行政处罚。

该负责人表示，针对华商报的报道，该局近日将组织召开全区民营医疗机构服务行为专项整治会议，要求各医疗机构以案为鉴，吸取教训，切实加强自律，全面开展城乡居民医疗保险门诊统筹结算自查自纠工作。同时，对全区范围内城乡居民门诊统筹结算工作的定点医疗机构开展专项检查行动，强化定点医疗机构监管，规范医疗服务行为，确保基金安全有效运行。

编辑：王莉文