救命药进了医保 为何医院却断供?

“佛山的医院都怎么了?才4号就开不出药了?”

今年5月，广东佛山的李雪因左侧身体麻木就医，被确诊为多发性硬化症——一种罕见的自身免疫性疾病，需要长期用药控制。医生建议她每月注射奥法妥木单抗(全欣达)，这是目前国内治疗多发性硬化唯一高效药物。

奥法妥木单抗于2021年在中国大陆上市，原本价格较高。2023年经过国家医保谈判，被纳入医保目录，患者自付费用从每疗程数万元降至数千元。

然而今年9月初，李雪照常去佛山一家三甲医院开药时，却被告知“本月该药品额度已用完”。她接连询问了市内多家公立医院，均得到相同答复。一名药剂科工作人员私下解释，医院对这类“国谈药”设有每月限额，一旦超额就无法采购。

无奈之下，李雪只能去广州挂号开药，报销比例降低了约20%。

李雪的遭遇不是个例。在广东顺德，王曼的父亲患有晚期肾细胞癌，同样在9月初遇到“开不出药”的情况。其父亲服用的培唑帕尼早在2018年就进了医保，如今也面临在医院断供。“外面药店自费2380元一瓶，一个月要4瓶。上个月还能开，这个月医生干脆不回复了。一个月近万元的自费药品开销，普通家庭怎么承受得起?”

近年来，随着国家加大对创新药的支持，医保谈判药品种类不断增加。但“药进了医保，却进不了医院”的困境，正浮现于更多患者面前。

>>药企的压力

“过了‘国谈’，进了医保，只能算是上了谈判桌。一款药品想真正打开销路，关键要看能不能进医院。”国内某创新药企的市场准入负责人于毅说。

“国谈”即国家医保局与药企就药价进行的谈判，通过谈判后的药品，价格大幅降低，被纳入医保报销范围，成为“国谈药”，通常属于乙类药品(需患者部分自付)。

与“集采”多为仿制药不同，“国谈药”主要是专利独占期内的创新药，尤其在肿瘤、罕见病治疗等领域。近年来，多个抗肿瘤靶向药、免疫治疗药物等创新疗法陆续通过“国谈”进入医保。

“药品进医保后，企业才能进入主流供应渠道，实现销售规模的快速扩大。按照目前的医保药品目录准入制度，企业必须经历医保谈判过程，降价到相对合理的价格水平。”中国药科大学国际医药商学院教授李洪超说。而于毅团队常年负责该药企的“国谈”工作，据他观察，“国谈药”降价幅度平均在50%左右。

但是，不同于承诺“保量”的带量采购，经过医保谈判后，虽然药价呈现出腰斩的情况，但采购量并未获得明确承诺。

在申请进入医保目录时，药企需要提供销量和医保基金影响预测情况。但这一测算不但不会作为医保的用量保证，相反，于毅透露，如果实际销量超出预测，之后续约时医保还可能根据超额幅度下调价格，“销量越大，降幅越高。”

“预测销量往往难以达成，而降价降的却是纯利润。”一位曾在跨国药企从事市场营销的人士称，产品一旦进入医保目录，紧接着就必须应对销售挑战，把握好两年协议有效期，这考验着各企业的商业化能力。“特别是多个同类产品都进了医保时，销售压力更大。以PD-1抑制剂(一种肿瘤免疫药物)为例，国产的就有五六种，但没有医院会全部买齐。”

进入医院并不容易。据李洪超介绍，尽管政策鼓励医院及时配备“国谈药”，但新药进院仍需经历严格的药事管理委员会审批流程。该委员会由临床、药剂、医保/财务等多部门专家组成，综合评估药品的临床需求、政策要求、疗效、价格等因素。这个过程短则一两个月，长可达一年。

四川大学华西药学院临床药学与药事管理学系主任胡明观察到，尽管国内三甲医院已覆盖超过90%的“国谈药”，但具体到单个三级医院，每年能引进的“国谈药”仅占总数的5%-30%。据医药咨询公司艾昆纬2022年底发布的报告，近五年只有约10%三甲医院采购了进医保的创新药。医院作为患者首选的用药场所，其采购选择将直接影响药品销量。

>>医院的难处

“其实不只是‘国谈药’，任何新药进院都有门槛。”胡明认为，问题的本质，是‘国谈药’种类增长太快，而由于医院消化能力有限，导致药品“积压”。

近年来，国家鼓励创新药政策实施，大量创新药快速获批上市并进入医保，2023年医保目录新增126种药，2024年又新增91种。

“每年‘国谈药’的协议期为两年，协议期内累计药品就有三四百种，即便医院采购其中30%的药品，也有近100种了，这对医院已是不小的压力，因为医院还需兼顾常规药品的采购。”据胡明观察，医院药品目录容量通常为1500至2000种。而现在许多新药并非突破性疗法，医院基本已有同类药品。

“比如治疗肺癌的ALK抑制剂(抗肿瘤药物)，有些医院已有5种，医保又新增3种。医院进不进、进哪个、淘汰哪个，都很棘手。”胡明坦言，除了医生有用药偏好外，对药企来说，一旦药品被调出，可能是“要命的事”，因此药企也会不遗余力地维持现状，“没有充足理由不好把人家调出去。”

进新药除了流程繁琐、标准不明晰以外，医院还受到成本控制、医保额度和卫健考核等方面的约束。

新药入院之难，体现在成本上最为直观。在药品“零加成”政策下，医院卖药没有任何加成或利润，但仍需承担采购、储存、管理、人工、损耗等成本。“许多创新药还需要冷藏，对设备要求更高。”据山东省某地级市三甲医院呼吸与危重症医学科主治医师张欣介绍，这使得药学部门成为医院的纯“成本中心”，医院每引进一种高价创新药，就意味着增加一部分财务负担和管理负担。

高价药尤其会加重医院负担。虽然“国谈药”经过降价，但相比普通药仍然较贵。张欣表示，她所在医院对需求量小、药价高的创新药的采购很谨慎。

“比如针对非小细胞肺癌EGFR基因突变的三代靶向药，如奥希替尼、阿美替尼，虽然进了医保，但费用仍然不低，每人每月还要5000元。但我们科100多个患者中，只有两三人需要用。”因此，医院通常临时少量采购，而非大量购药，避免浪费。

医保支付改革也增加了医院压力。医保部门对医院设有年度预算总额限制，年终清算时，结余留用、超出部分医院要分担。“在总额固定的情况下，药品出售越多，结余越少，医院自然倾向少开药。”

据李洪超观察，医保基金结余较为充裕的省市，如上海市，国谈创新药的进院率较高;而在资金紧张地区，控费压力会直接传导至进药端。“别的医院不进，你进了，病人就都来你这里开药。”张欣所在的医院是当地唯一一家三甲医院，许多患者在北上广的医院做完了检查、手术等，回到当地买药。

胡明坦言，公立医院除了财务压力之外，还要接受卫健部门考核，并直接挂钩医院财政补助、工资总额以及院领导的薪酬、任免与奖惩。其中药占比(药品收入占医院总收入中的比例)影响尤为突出。尽管2019年国务院宣布不再单一考核药占比，但其政策惯性仍普遍存在。

同时，为了调动医疗机构使用集采药的积极性，集采中标药品的使用比例连续多年被列入公立医院绩效考核，医生被要求多用集采药。而对“国谈药”的使用未作硬性要求，优先级相对靠后。

“多重考核要求之下，如果新药相比于已有药物优势不是特别明显的话，医院是没有足够动力去引进的。”胡明坦言，当下“疗效显著”又“性价比高”的新药并不多见。

>>困局与出路

为了缓解国谈药“进院难”，2021年国家推出“双通道”政策，部分“国谈药”既可以在定点医院买到，也可凭流转处方在定点药店买到，且享受相同医保报销待遇。

但落实中有困难。胡明指出，这一政策对定点药店的药事服务能力要求较高：需配备足够执业药师、24小时冷链系统及与医保系统直连的电子追溯能力，这些服务在非一线城市和县域地区开展难度大，导致药店覆盖有限，且药店终究无法替代医院的药学服务。

多位业内专家认为，要想破解这一困局，不能光靠政策呼吁，更需要完善激励机制、强化“双通道”能力、扩大支付渠道。 

编辑：王莉文