罹患恶性肿瘤未做活检遭重疾险拒赔 法院：保险公司应赔付

罹患恶性肿瘤未做活检，重疾险拒赔可行吗？近日，北京市东城区人民法院审结一起健康保险合同纠纷案。法院审理后认为，被保险人的临床诊断已充分证明其患有恶性肿瘤，判决保险公司支付保险金50万元。

2018年5月，李先生的妻子王女士为其在某保险公司投保重大疾病保险，基本保额50万元。保险合同约定，若被保险人首次确诊患有合同列明的重大疾病，保险公司应按约给付保险金。其中，恶性肿瘤需经病理学检查结果明确诊断，并符合相关国际统计分类标准，方可赔付。

2025年1月，李先生因“左肺上叶肺部阴影”住院治疗，接受复合式液氮实体肿瘤消融术。手术记录显示，因病灶与周围血管距离较近，术中未取活检组织。术后，医院出具诊断证明，诊断为“左肺上叶恶性肿瘤”。

李先生出院后向保险公司申请理赔，遭拒赔。保险公司认为，根据合同约定，恶性肿瘤需经病理学检查明确诊断，李先生未提交病理活检报告，不符合理赔条件。李先生遂诉至法院，要求赔付保险金50万元。

案件审理中，法院向李先生的主治医生核实病情诊断情况。医生表示，医学上肿瘤诊断分为病理诊断和临床诊断，李先生术中因血管条件限制未取活检，但结合手术、CT等临床情况，可临床诊断为恶性肿瘤。

法院经审理认为，医院出具的诊断证明已确诊李先生罹患恶性肿瘤。其未能提供病理活检报告，系因术中距离及周围血管条件限制，非主观原因造成。保险合同要求提供病理活检报告，本质目的在于证明被保险人患有合同约定的疾病，不能仅以未提交病理报告作为拒赔条件。结合主治医生陈述，从临床角度已可确诊恶性肿瘤，且未进行活检系患者身体条件所限，无法苛求其为理赔而承担额外医疗风险。

综上，法院认定李先生在保险期间内确诊左肺上叶恶性肿瘤，符合合同约定的重大疾病条件，保险公司应予理赔。最终判决保险公司支付保险金50万元。判决后双方均未上诉，现判决已生效。

法官提示，重疾险旨在为被保险人提供风险保障，而非设置严苛的理赔壁垒。保险公司在条款设计与适用中，应充分考虑医疗技术发展，以保障被保险人权益为出发点。消费者在申请理赔时，除留存合同约定的材料外，也应全面保存诊断证明、住院病案、影像学资料等医学文件，形成完整证据链。