法治周刊|为躲保险等待期 她故意拖延四个多月 最终确诊癌症 理赔被拒后起诉保险公司

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　　本期主讲法官： 张姝月

　　西安市碑林区人民法院民二庭法官助理

　　为规避180天的保险等待期，投保人小美在医生高度怀疑其罹患甲状腺癌后，听从业务员建议，将进一步检查拖延了4个月，直到等待期过后才更换医院就诊，最终确诊……

　　初次检查诊断疑甲状腺乳头状癌

　　为规避等待期故意拖延继续检查

　　2018年10月23日，原告小美在被告某某保险公司投保终身重大疾病保险，按期缴纳保费至2023年10月后断保。2024年2月25日，小美申请保单复效，保险公司予以准许，保单于当日复效。

　　2024年5月，小美感到喉部不适，前往A医院检查。彩超及病历细胞学诊断提示其系可疑甲状腺乳头状癌，BethesdaV级，建议进行活检或术中冰冻以进一步确诊。

　　小美随即通过微信询问保险业务员：“我最近咽喉不适，去医院检查，医生初步诊断为甲状腺恶性肿瘤，建议我进一步住院检查，保险能报销吗？”保险业务员回复：“你的保险复效后有一个等待期180天，必须过了180天才能理赔，等待期到8月29日才截止。”小美随即表示：“医生让我继续检查，那我现在是不是就可以不查了，等到等待期之后再去查，然后确诊再正常走保险流程？”业务员答复：“是的。”小美于是决定：“那我再等等，等9月份再换家医院检查。”

　　2024年9月1日，小美再次联系保险业务员确认：“我准备明天去医院检查，等待期已经经过了吧？”业务员答复：“对，已经过了等待期了。你去检查就说是感觉不舒服才来检查，不要提以前做过检查。”

　　2024年9月5日，小美赴B医院就诊，主诉颈部咽部不适3天且无既往史，未如实告知此前在A医院的检查结果。2024年11月6日，B医院出具《诊断证明》，确诊小美罹患甲状腺乳头状癌。

　　法院：刻意拖延4个多月

　　使确诊时间人为落在等待期后

　　2024年11月8日，小美向保险公司提交理赔申请。保险公司认为其属于等待期内出险，拒绝理赔，并退还保费36840元。2025年，小美将保险公司诉至西安市碑林区人民法院，要求理赔。

　　法院经审理认为，原告小美刻意拖延确诊的行为有违诚实信用原则，不应受到鼓励。

　　一、保险合同复效时间为2024年2月25日，180天等待期截止于2024年8月23日零时。若疾病确诊时间在此日期之前，则属于等待期内出险。

　　二、疾病确诊虽以医院出具的诊断证明为依据，但重大疾病的确诊往往需要患者配合，在合理时间内及时完成各项检查与诊疗。

　　三、本案中，原告虽于2024年11月6日才由B医院正式确诊，但在4个多月前的2024年5月，A医院的检查已提示其为可疑甲状腺乳头状癌，BethesdaV级，恶性风险超过90%，属高度可疑恶性。理性人理应尽快确诊、治疗，但原告却在与业务员商议后，拖延4个多月，更换医院并隐瞒既往检查结果，使确诊时间人为落在等待期后。该行为有违诚实信用原则，不应受到鼓励。

　　综上，原告的确诊时间应认定为2024年5月14日A医院提示可疑恶性后的合理期间，该期间仍在等待期内。被告保险公司依约退还保费符合法律规定，故法院不予支持原告诉请。

　　2025年7月18日，碑林区人民法院判决驳回原告全部诉讼请求。小美不服提起上诉，西安市中级人民法院于2025年11月10日驳回上诉，维持原判。

　　保险本质是“风险保障”

　　而非“投机工具”

　　设立保险等待期的核心在于防范“逆选择”，避免投保人明知患病后投保骗保，以维护所有投保人的公平权益。

　　现实中，像小美这样通过拖延确诊规避等待期的行为并非个例。他们往往只着眼于“理赔款”，却忽略了两点关键：一是法院审理此类案件不仅看确诊时间，也会核查症状出现时间、就诊记录及是否存在刻意拖延等行为，投机行为难以得逞；二是疾病发展不会“按计划”进行，拖延确诊的同时也在放任疾病恶化，最终损害的是自身健康。

　　提醒广大投保人，投保后若身体出现不适，应第一时间就医检查、积极治疗。这既是对自己生命健康负责，也是遵守保险合同的基本义务。试图钻条款空子、拿健康赌理赔，只会既失去保障，又拖垮身体，得不偿失。唯有守住健康底线，遵守合同约定，才能真正发挥保险的保障作用，避免因一时侥幸酿成终身遗憾。

　　延伸：保险“等待期”内确诊一律不赔吗？

　　保险等待期，是指保险合同在生效的指定期间内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险理赔。保险合同中设置“等待期”条款，主要是为了防止投保人投保时故意隐瞒已经存在健康问题，骗取保险金，即“带病投保”。

　　据悉，常见的医疗险等待期通常为30天，重疾险通常为90天或180天，而当保单因逾期缴费而失效，之后办理“复效”时，很多保险合同会重新计算等待期。

　　那么，一旦在等待期内确诊患病，保险公司可以一概拒赔吗？

　　在江苏省南京市江宁区人民法院审理的一起保险合同案件中，范女士在某保险公司购买了一份保险范围包括宫颈癌疾病在内的A保险，等待期为90天。4年后，就在该合同即将到期续费时，该保险公司的经理找到范女士，称现有保险陈旧，建议减少多余险种并更新产品服务。

　　范女士听从了客户经理的建议，于2023年3月9日投保了保险产品B，并签订了新的保险合同。2023年5月23日，就在签订完新的保险合同的“90天等待期”内，范女士首次病理诊断患有宫颈癌。此后，范女士向保险公司提起大病理赔申报，保险公司却以属于合同“等待期”内出现保险事故拒绝理赔。随后，范女士向江宁区法院提起诉讼，要求保险公司承担理赔责任。

　　法院审理认为，范女士是为“完善保障”而更换产品，并非恶意“带病投保”。保险公司在推荐产品升级时，未做好保障衔接工作，导致客户原本连续的保障出现了“空档期”，自身存在过失；产品更换导致的“等待期重置”是重大利害关系条款，保险公司仅以格式条款提示不足以让投保人充分认识到风险，应承担更严格的告知义务。再者，人身保险设置“等待期”条款，主要是为了防止“带病投保”，防范道德风险，是保险法最大诚信原则的应有之义。但经梳理原告就医检查时间节点，现有证据无法证明原告具有“带病投保”的欺骗性和主观恶意，故不符合适用等待期条款的主观要件。

　　综上，一审法院最终判决，保险公司应按照新签订的《人身保险合同》及保单约定向原告支付保险金11万元。二审法院最终维持原判。

　　华商报大风新闻记者 于震 宁军

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