河南漯河公布一敬老院火灾致1死事故调查报告：自动消防设施被停用

河南漯河市应急管理局5月27日发布《漯河市召陵区老窝镇中心敬老院“12·2”火灾事故调查报告》。

2025年12月2日，漯河市召陵区老窝镇中心敬老院发生火灾，过火面积约3平方米，造成1人死亡，火灾直接经济损失12.73万元。

调查认定：漯河市召陵区老窝镇中心敬老院“12·2”火灾事故是一起因敬老院消防安全主体责任不落实，火源管控不到位，违规停用建筑消防设施，初期火灾应急处置不力，违法违规建设，属地党委政府和有关部门履职不到位导致的一般火灾责任事故。

起火居室为建筑四层407房间，南北长8.8米，东西宽3.9米，建筑面积约34平方米。室内放置两张床铺和床头柜，床铺间隔约2米，共住宿两人，分别为杨全某（88岁，完全不能自理人员）和胡保某（男，20岁，患有软骨病，不能自主活动）。

2025年6月至9月，在老窝镇中心敬老院项目装饰装修工程施工期间，施工单位洲航建设集团有限公司施工人员将自动喷水灭火系统的部分洒水喷头使用胶带缠覆，施工完毕后未将胶带清除，未告知管理运营单位相关情况。2025年10月，漯河市康养投生活服务有限公司老窝镇分公司（以下简称康养投老窝镇分公司）负责人田某发现消防联动控制主机显示“密码错误”，将消防控制室内的火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统等消防联动控制设备主机电源关闭，直至起火时，起火建筑内自动消防设施一直处于停用状态。事故发生时，407房间2张床铺上方洒水喷头未动作，火灾自动报警系统处于关闭状态，自动消防设施未发挥有效作用。建筑内防火门未安装顺序器、闭门器，起火时未保持常闭，未起到有效隔离烟气作用。

经调查询问、现场勘验、视频分析等，认定事故起火时间为2025年12月2日5时35分许，起火部位为407房间靠阳台床铺上方，起火点为床铺上方距西墙0.8米至1.1米、距阳台门1.6米至1.8米的范围内，事故直接原因为老人卧床吸烟引燃被褥等可燃物进而蔓延成灾。

老窝镇中心敬老院消防安全管理混乱，建筑自动消防设施停用、遮挡，导致火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统未发挥有效作用，火灾发现迟、报警晚、初期处置不力，是造成火灾蔓延扩大和人员死亡的重要原因。

死者杨全某和同房间居住的胡保某2人均为完全不能自理人员，长年卧床不起、行动不便，无逃生自救能力；康养投老窝镇分公司未在四层设置护理员等工作人员，火灾发生后，2人呼救时间达7分钟左右，敬老院工作人员未能及时发现。

事故调查报告建议：

漯河市康养投生活服务有限公司老窝镇分公司对火灾事故发生负有责任，建议由召陵区消防救援大队依据《河南省消防条例》第七十四条的规定，依法予以行政处罚；对其未与老年人或者其代理人签订服务协议的违法行为，建议由召陵区民政局依据《养老机构管理办法》第四十六条的规定，依法予以行政处罚。

田某，男，34岁，漯河市康养投生活服务有限公司老窝镇分公司负责人。作为敬老院消防安全责任人，未认真履行消防安全管理职责；擅自关停老窝镇中心敬老院建筑消防设施，对事故发生负有直接责任和主要责任。建议由漯河市康养投生活服务有限公司对其免职，并按照有关规定对其作出处理。

此外，事故调查报告还建议对老窝镇中心敬老院副院长李付某，漯河市康养投生活服务有限公司法定代表人、总经理靳元某等4人由由漯河市康养产业投资有限公司按照有关规定对其作出处理。对洲航建设集团有限公司装修施工期间遮挡消防设施、且施工中未严格按照消防技术标准施工，降低消防施工质量的行为建议予以行政处罚。河南绿建消防技术有限公司出具的消防现场评定报告失实，建议由召陵区住房和城乡建设局予以处理。

对在事故调查中发现的7名公职人员问题线索移交纪委监委处理。建议责成召陵区民政局向召陵区人民政府作出深刻检查；建议责成老窝镇人民政府向召陵区人民政府作出深刻检查。