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水太深!重疾险条款暗藏文字陷阱 为冲业绩鼓动患者投保

要闻 华商网-华商报 2019-10-21 07:10:08
[摘要]提起购买保险、理赔经历,尤其是一些关于“重大疾病险”理赔,让投保患者和家属很无奈,不少人因保险理赔受阻与保险公司对簿公堂。

  案例3

  补交了落下的保费和利息

  理赔时却被告知不在合同期

  2009年7月23日,杨某在太平洋人寿西安支公司蓝田营销部投保了《金泰人生(C款)终身寿险(分红型)》4份、《附加金泰人生重大疾病保险》4份、《悠然人生意外伤害保险》5份、《附加意外伤害医疗费用医疗保险》3份。其中《金泰人生(C款)终身寿险(分红型)》及《附加金泰人生重大疾病保险》的保险期间为2009年7月27日零时起至终身止,保险金额为10000元/份,4份共计40000元。《附加金泰人生重大疾病保险条款》第9条重大疾病的定义中第9.1.6为终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)。

  杨某投保后,按时交纳了2009年至2013年的保费。2014年,杨某未在当期合同生效日及宽限期内交纳保费,致杨某投保的《金泰人生(C款)终身寿险(分红型)》及《附加金泰人生重大疾病保险》的合同效力中止。2016年3月4日,杨某在太平洋人寿西安支公司蓝田营销部办理了保险合同复效手续,并补交了2014年、2015年的保费5520元及利息363元。

  2016年2月20日至2016年3月2日,杨某入住陕西中医肝肾病医院,被诊断为:急性左心衰竭、慢性肾功能衰竭尿毒症期、肾性贫血、肾性高血压等。2016年5月26日,杨某向太平洋人寿西安支公司提出《人身保险理赔申请书》,太平洋人寿西安支公司以保险事故发生未在合同有效期内为由拒赔。

  一审法院认为,依据《中华人民共和国保险法》第三十六条规定:合同约定分期支付保险费,投保人支付首期保险费后,除合同另有约定外,投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费,或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的,合同效力中止,或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。被保险人在前款规定期限内发生保险事故的,保险人应当按合同约定给付保险金,但可以扣减欠交的保险费。本案杨某在办理保险合同复效时已经向被告太平洋人寿西安支公司补交了2014年、2015年的保险费及利息,被告应当向原告杨某支付保险金4万元。

  后来,太平洋人寿西安支公司上诉至西安市中级人民法院,二审法院维持原判。

  案例4

  姓名身份证号码父子搞混

  业务主管家人买保险也遭拒赔

  “我本身就从事保险行业,但没想到给老父亲购买的保险理赔时竟遭拒赔。”10月8日,从事保险行业多年的谢先生无奈地向华商报记者表示。

  谢先生说,自己在2017年底参加保险行业一个联谊会时认识了泰康保险同行,同行称他们公司一个员工年底业务单还差几单,让帮忙买一单。同行间为完成任务相互签单的事情较多,谢先生就给父亲办理了一份保险。

  根据其提供的泰康在线《汇中住院保电子保险单(正本)》显示,保险责任名称分别是:疾病住院医疗保险,保险费100元;人身意外伤害身故/伤残保险,保险费40元;附加意外伤害医疗保险,保险费40元。保险时间为2018年1月1日至2018年12月31日。

  据谢先生称,2018年12月,其父在家干活时意外受伤,经过医院治疗后康复。住院时给泰康保险公司报案,对方称等治疗完毕后拿着资料理赔。

  但理赔时却失败,根据泰康保险95522的回复,里面有一条内容“因客户名下未带出保单且也未查询到保单”让谢先生不解。进一步查询才发现,当初办理业务的泰康保险业务人员在录入信息时,将信息填错。投保人系其父名称,但身份证号码却是谢先生的。这种张冠李戴的保险,竟然堂而皇之地通过了泰康保险的核验。

  谢先生称,在多次理赔无果的情况下,他向中国银行保险监督管理委员会消保局投诉,被告知这属于他和泰康在线财产保险股份有限公司之间的民事纠纷。

  10月8日,华商报记者就此事拨打泰康全国客服热线95522,客服人员告知其只受理保险事宜,其他不清楚。10月9日,华商报记者来到泰康人寿陕西公司,该公司工作人员查询后表示,谢先生这份保险系在泰康在线购买,不是该公司出具的保单,但会将有关问题转交给公司总部相关部门。

  10月13日,根据泰康人寿陕西公司提供的泰康在线工作人员电话,记者多次拨打均是盲音,至发稿前也未接到该公司回复。


来源:华商网-华商报

编辑:曹静

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