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水太深!重疾险条款暗藏文字陷阱 为冲业绩鼓动患者投保

要闻 华商网-华商报 2019-10-21 07:10:08
[摘要]提起购买保险、理赔经历,尤其是一些关于“重大疾病险”理赔,让投保患者和家属很无奈,不少人因保险理赔受阻与保险公司对簿公堂。

  只说受益不谈风险,同一条款两种意思表达

  合同中遍布“除外责任”,为拒赔留后手

  保留调整保险费率权利,投保人到年限难续保

  一旦理赔,便单方解除合同

  ……

  “重大疾病险”,就是投保人如果罹患保险条款中列出的某种疾病,并符合保险合同的其他规定,就可以获得保险公司相应的赔偿。但理赔时的艰难,让不少参保人感慨:卖保险时说得千好万好,理赔时却是千难万难?

  “本想获得‘雪中送炭’,结果遇上了‘雪上加霜’。”“密密麻麻的条款根本看不明白,一条条都是弯弯绕!”提起购买保险、理赔经历,尤其是一些关于“重大疾病险”理赔,让投保患者和家属很无奈,不少人因保险理赔受阻与保险公司对簿公堂。

  (一)理赔难!

  案例1

  在保险公司指定单位进行体检

  理赔时却被解除合同

  路某与江某系夫妻,2016年6月28日,投保前,路某夫妇至平安人寿陕西分公司指定的体检单位体检,体检报告显示,江某轻度微胖,其他项目未见异常。

  2016年6月30日,江某作为投保人及身故保险金受益人,为被保险人路某在平安人寿陕西分公司处投保了平安福终身寿险,附加长险平安福重疾15、长期意外13、豁免C加强版、豁免B加强版、平安鑫盛终身寿险,附加长险豁免重疾C12,附加一年期短险附加意外13、意外医疗A、健享人生A、住院日额07。2016年7月8日,路某作为投保人及身故保险金受益人为被保险人江某在同公司投保了同样险种。合同期间,江某被确诊患有前上纵膈卵黄囊瘤,后因病去世。理赔时,平安人寿陕西分公司以江某未履行如实告知义务为由解除合同。路某诉至法院。

  法院认定,投保人路某按照平安人寿陕西分公司要求给被保险人江某投保,平安人寿陕西分公司核保通过后双方签订了保险合同,涉案保险合同系双方真实意思表示。路某按保险合同约定缴纳了保险费,江某在保险期内身故,没有证据证明路某及江某投保时存在故意或重大过失不履行如实告知义务,也没有证据证明路某或江某对健康体检报告篡改造假,故平安人寿陕西分公司应按照涉案保险合同约定向路某支付保险金并豁免江某身故后的保险。

  案例2

  患病后办成了医疗保险

  理赔被拒输掉官司

  2008年1月22日,中国人寿西安分公司设立在高陵支公司的业务员罗某向邓某介绍人寿保险公司设立的险种:康宁终身人寿保险和国寿住院费用补偿医疗保险。

  邓某称其告诉业务员罗某自己患有慢性肾功能不全,出院不久,现病情好转,询问能否加入保险,罗某称可以投保。双方于2008年1月23日签订康宁终身保险合同,保险金额14000元,标准保费为1050元。同时,还签订了国寿住院费用补偿医疗保险合同,保险金额5000元,保险期间1年,标准保费190元。合同签订后,邓某从2008年1月23日至2010年1月23日三年中每年各交给人寿西安分公司两项保险费1240元。

  2011年1月22日,邓某向人寿西安分公司在高陵支公司交第四季度的保险费时被拒收,同年2月10日,人寿西安分公司高陵支公司向邓某发出解除保险合同通知书,邓某不予认可。

  2012年6月20日,邓某因慢性咽炎肾炎、肾功能不全住院45天,医疗费7.99万元。邓某多次要求人寿西安分公司赔偿,人寿西安分公司以邓某解除合同为由,不愿承担理赔责任。

  人寿西安分公司称,双方签订合同时邓某已是慢性肾功能不全(衰竭期),并准备做肾移植手术,邓某在签写保险合同和个人保险投保单时故意隐瞒病情,从而使人寿西安分公司误认为邓某无重大疾病与其签订了保险合同。邓某称“已向人寿西安分公司业务员告知自患有慢性肾衰竭,业务员说可以保险”这一说法并无相关证据可以证明,且按个人保险单客户保险声明第五条约定,业务员的解释和保险条款相违背时应属无效民事行为。

  二审法院认为,2008年1月23日,双方当事人签订《保险合同》。2011年2月10日,人寿西安公司高陵支公司向投保人邓某发出解除《保险合同》通知,根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定“前款规定的合同解释权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日内不行使而消失。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”,人寿西安分公司在合同成立二年后解除《保险合同》不符合上述规定。

  关于赔偿问题,二审法院认定,《保险合同》约定:被保险人在本合同生效(或复效)之日起一百八十日后初次发生并经二级以上医院确诊患重大疾病,予以理赔。《中华人民共和国保险法》第十六条第四款“投保人故意不履行如实告知义务的,保险人的合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费”。本案投保人邓某承认在办理《保险合同》前已患疾病,签订《保险合同》时并未如实告知,要求人寿西安分公司赔偿保险金不符合上述保险合同约定及法律规定。现要求人寿西安分公司支付保险赔偿金47000元的主张,法院不予支持。


来源:华商网-华商报

编辑:曹静

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