自然子刊:新冠能致肾损伤 须检测患者泌尿生殖系统

　　新型冠状病毒如何影响泌尿生殖系统？现有的少数研究给出了一些负面的线索，但尚无明确的证据。

　　南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）泌尿外科主任王增军等4月20日在《自然评论：泌尿学》（Nature Reviews Urology）上发表了一篇评述性文章，题为《新冠中泌尿生殖道检测的必要性》。

　　文章提到，与新冠同属人类冠状病毒的SARS和MERS都曾报告影响肾脏组织和睾丸组织，这些过往经验值得借鉴。文章也引述了最近的新冠研究，如大多数新冠重症患者出现肺炎相关症状，但也有一些发展出严重的泌尿系统并发症，包括急性肾损伤（AKI），这与新冠重症患者死亡率高度相关。

　　此外，男性生殖系统易受感染。部分育龄男性新冠患者的性激素水平显著改变，提示性腺功能受损。

　　王增军等最后分析了新冠侵染泌尿生殖系统的可能机制，血-睾丸屏障无法抵抗新冠病毒。

　　因此，他们建议具有慢性肾脏病的老年群体做好预防措施，呼吁医护人员检测新冠患者的肾脏功能。连续性肾脏替代疗法（CRRT）可帮助保护肾功能、清除细胞因子。

　　对于已经康复的年轻男性患者，若有生育意向，应接受生殖咨询。

　　急性肾损伤

　　作者认为，重庆第三军医大西南医院泌尿科鄢俊安等发布的一篇预印本论文对新冠肾脏检测提供了重要的见解。研究针对195名新冠患者进行了回顾性分析，其中包括65例重症和32例死亡。60%的患者在入院时就出现蛋白尿，提示肾功能发生损伤。治疗期间，血浆肌酐和尿素氮水平升高的患者分别占22%和31%。

　　28%的患者病情逐渐恶化，最终诊出急性肾损伤（AKI）。这些患者的死亡率是无AKI患者的5.3倍。

　　接着参考香港2005年一项针对536例SARS患者的研究，当时的结果是36名患者并发AKI，其中33人死亡。

　　作者认为，是否发展出AKI可能是影响新冠患者生存的重要因素。

　　在解剖研究方面，2018年，一项针对MERS的肾脏样本尸检结果显示肾小管退行，包括扩张性改变和坏死、近端肾小管上皮细胞刷状缘脱落。

　　由于SARS、MERS和新冠具有相似的病理学特点，这些分析结果对新冠颇具参考价值。综合来看，肾脏可能是人类冠状病毒的常见攻击目标。

　　既往慢性肾病

　　慢性肾病（CKD）可能增加新冠患者预后不良的临床风险。一项针对116例MERS患者的回归模型研究表明，CKD是最能预测死亡率的参数。

　　作者因此提出，应加强保护患有慢性肾病的群体，防止感染新冠病毒。

　　对睾丸的影响

　　HIV、乙肝和丙肝、腮腺炎、爱泼斯坦-巴尔病毒、乳头状瘤等病毒可诱发病毒性睾丸炎，甚至导致睾丸肿瘤和男性不育症。

　　2006年一项针对6名非典死亡患者的睾丸解剖研究表明，SARS病毒能诱发睾丸炎。病理显示，6例样本均出现生精细胞凋亡、生殖细胞破坏、生精上皮内少精子或无精子、基底膜增厚和白细胞浸润。

　　另一项研究在睾丸生精管生皮细胞和间质细胞中发现SARS病毒颗粒，为病毒性睾丸损伤提供了直接证据。

　　新冠病毒又如何？近期，武汉大学中南医院生殖医学中心副教授张铭等发布了一篇预印本论文，研究对比81名育龄男性新冠患者和100名年龄相仿的健康男性后发现，前者的血清促黄体生成素（LH）和催乳素水平显著升高，而睾酮与卵泡刺激素相对LH的比值显著降低。

　　这可能是新冠病毒损害男性生殖系统的潜在证据。

　　可能的机制

　　那么，冠状病毒是如何攻击肾脏和生殖系统的？

　　分子研究表明，新冠病毒感染需要细胞有ACE2和TMPRSS2这两种蛋白当“帮凶”，前者负责对接病毒，后者负责激活病毒。

　　ACE2在肾素-血管紧张素系统中担当负性调节因子，在肾小管上皮细胞、睾丸生精管、成人睾丸间质细胞、肾上腺和前列腺中高度表达。TMPRSS2则在肾脏、前列腺、精囊和附睾中高度表达。

　　这两大关键“帮凶”均在泌尿生殖器官中富集，提示它们易受新冠病毒损伤。

　　为抵抗病毒感染，适应性免疫细胞会直接或间接地瞄准肾实质细胞，致使肾损伤和功能丧失。

　　睾丸虽具有免疫豁免特权，但无法与免疫系统完全分离。睾丸间质组织中的免疫细胞可产生干扰素，抑制类固醇生成和睾酮生成。这些细胞释放的局部性或系统性炎性细胞因子可激活自身免疫反应，破坏生精上皮，导致自身免疫性睾丸炎。

　　此外，感染或损伤后的高水平细胞因子会阻碍精子生成和类固醇生成，对生殖力产生不利影响。

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编辑：杨蓓蕾