临潼老人2008年买了3份保险 离世后家属理赔遇到“糊涂账”

       “爸妈虽然不识字，但心里一点都不糊涂。”50多岁的袁师傅说，“要是他们当年清楚了解这份保险真实条款与理赔规定，还会投保吗？还会两人各投一份吗？”

近日，西安市临潼区的袁师傅打进华商报新闻热线，称父亲病故后，他在办理父亲生前购买的保险理赔时，发生了一些很难想通的事情。

“完全不认可保险公司的理赔方案”

2026年6月3日，袁师傅75岁的父亲因病离世。料理完老人后事，家人想起其生前投保的保险，随即着手办理理赔事宜。

“我对保险理赔流程不熟悉，先让女儿向保险公司报案备案。”袁师傅说，7月初，他来到临潼区西关正街某保险公司西安市临潼支公司办理理赔，却被工作人员告知该保单无指定受益人，需要先到村委会开具亲属关系证明。

次日，袁师傅备齐材料再次前往网点，工作人员给出的最终理赔方案：仅按照5000元保额的三倍进行赔付，合计15000元，且该笔赔付还需扣除相关税费。同时工作人员告知，只要完成材料复印上传，7月6日即可打款到账。

袁师傅直言：“完全不能接受这份理赔结果。”

“3份保险仅1份含身故赔付”

按袁师傅提供的其父亲在同村保险业务员的推销下，在2008年签订的保险合同，老人当年一共投保了3份保险：

主险重疾险，年标准保费1145元；附加意外伤害医疗保险（99版），年标准保费35元；某保险公司住院费用补偿医疗保险（B型），年标准保费25元。三份保单的保险金额均为5000元。

记者翻阅该合同发现：只有主险重疾险写明，被保险人身故赔付3倍基本保额，前提是扣除已理赔过的重疾保险金；而两份医疗险，只负责报销意外受伤、门诊、住院看病产生的医疗花费，没有身故赔钱的约定，但在报销条件上却要求多多。

比如，意外伤害医疗保险（99版），看病必须在二级及以上医院，意外受伤产生的医药费，必须是出事后90天以内就医支出的费用才可以报销，门诊、住院还有单独报销比例、额度上限。

再比如，某保险住院费用补偿医疗保险（B型），同样限定二级及以上医院，且不仅要求该费用要发生在合同生效日的90日之后，还要求费用要在住院90日之内发生。此外，还需要在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径已经补偿部分后，才能再按比例理赔。

“因不清楚流程，早年理赔不顺利”

袁师傅记得，2018年前后，大概就在10年交费期到期前后，父亲突发脑出血，住院后落下半身不遂的后遗症。

“但投了相同保险的我妈，压根儿不清楚这种情况能走保险理赔，我是在女儿提醒后，才拿着合同去保险公司申请理赔。”袁师傅说，“第一次办理时，工作人员称我没有提前报案，很难办。我后来还是联系媒体反映相关情况，才成功理赔。”袁师傅说，“当时根本不知道理赔，导致住院缴费的票据、单据都没能完整保存，保险公司又要求先经合疗报销，剩余费用再按比例核算，最后全部算下来只报销了500元左右。”

袁师傅说：“直到现在，我其实也不清楚，这笔钱到底是3份保险中的哪一份赔的、报销比例是多少。我只知道这是我爸买了十年保险，头一回理赔。”

家属质疑投保过程、保单签字等

按照袁师傅的说法，“母亲至今都认为：该保险交满10年，不仅之前每年交的所有保费能全额退还，额外还能拿到5000元收益；万一投保人身故，家属还能领到3倍保额的赔付金。”

另外，据袁师傅说：“当年给父母办保险的业务员如今也已70多岁，且身患脑梗，核实当年的具体情况的确很难。”

“但我确实有很多疑问：仅就重疾险来说，我父亲连续交了10年，仅保费算下来都1万多元了，保险金额仅5000元。且合同是2008年签订的，当年我爸才53岁，年龄并不大，为啥会投保这一性价比严重不符的保险？”袁师傅说，“如果当时业务员没有刻意隐瞒，按照当下的理赔标准，这两个不识字、看不懂合同条款的人，能投保险？”

最后，袁师傅翻到合同的末尾指出了问题关键：“我父亲不识字，只会写自己的名字，那这投保人签名、被保险人（或其监护人）签名写得这么流畅、工整，确实不像他本人所写。”

保险公司回应：将核实情况、上报协调处理

对袁师傅提出的质疑，6日上午，某保险公司西安市临潼支公司相关工作人员回复说：“目前已收到客户反馈，将全面核实事件全过程，同时向上级部门汇报，积极对接客户沟通协调处理此事。”

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类似案件法院怎么判？

记者搜索发现，此前有媒体报道过相同类型的保险纠纷案。

2010年，河南驻马店中院审理某保险公司重疾险保险理赔案，情况和袁师傅的遭遇高度相似。

2007年葛某投保重疾险，保额7000元，年交保费1575元，合同约定身故赔付三倍保额。业务员只宣传高额身故赔付，未向文化程度较低的葛某讲解免责、理赔限制等核心条款，未尽法定说明义务。次年葛某病逝，家属申请理赔，保险公司以隐瞒既往病史拒赔。庭审中保险公司仅提交保单签字页，无法举证业务员已履行条款告知义务。法院依据保险法，认定保险公司未对格式限制条款作出明确说明，相关条款无效，驳回拒赔主张，判令保险公司按三倍保额足额赔付。此案警示，针对老年、低文化投保群体，保险公司必须留存完整告知凭证，夸大保障、隐瞒条款需承担相应法律责任。

2018年,湖南嘉禾法院审结老年文盲保险误导、保单代签纠纷，投保组合形式和袁师傅三份保单相近。投保人王某识字有限，业务员以同乡名义推销主险加两份医疗险，年缴保费1万元，五年合计缴费5万元。业务员谎称缴费期满全额退保费还额外分红，刻意隐瞒医疗险只报销医疗费、不赔付身故金，且报销存在多重门槛。保单所有关键签名均由业务员代签，并非王某本人书写。后续家属理赔时发现保障与宣传出入巨大，提起诉讼。法院认定业务员存在代签、虚假宣传、隐瞒条款的欺诈行为，保险公司未尽销售告知义务，判决撤销保险合同，保险公司全额退还全部保费并承担诉讼费。 华商报大风新闻记者 付启梦 文/图

编辑：魏檀