追问毒奶粉后遗症

　　三聚氰胺对儿童健康的影响不仅仅是短期的。

　　———北京大学生育健康研究所研究人员在《加拿大医学会杂志》上发表论文

　　如果把毒奶粉后遗症置于坐标系之中，那么横轴是受影响的人群范围，纵轴则是随着时间流逝，孩子身体所产生的变化。

　　哪些孩子最终能顺利排出结石，哪些孩子会成为“例外”?即使没有结石或者结石排出后，孩子的肾脏是否长期潜伏着危机?

　　毒奶粉事件发生两年来，中国的医学专家们尝试从此次不幸的“人群实验”中追寻答案，但许多问题依然悬而未决。

　　“结石一年后的样子”

　　这名患儿的结石由松软变硬，“就像珍珠的形成”

　　中国公开曝光三鹿奶粉事件的第一人，江苏省徐州市儿童医院泌尿外科主治医师冯东川，去年11月30日写下一篇博客———《奶粉结石一年后的样子》：

　　“一年前奶粉结石以松软结石的特点出现，后来随着不断有尿液成分的沉积，结石表面越来越接近常规结石。这是我们一个月前再次收治的一例奶粉结石患儿。”最后，徐州市儿童医院通过微创手术为孩子取出了结石，目前恢复良好。

　　从患儿的B超图来看，肾脏内的结石如花生米般大小，表面呈现桑椹状，硬质。“就像珍珠的形成，结石可能越变越大。”冯东川表示，大部分服用毒奶粉后急性形成的结石比较松散，通过大量饮水等保守治疗方式，就有可能排出。“但这种情况并不能包括所有的病人。”

　　今年2月22日，北京大学生育健康研究所的一个研究小组在《加拿大医学会杂志》上发表论文指出，三聚氰胺对儿童健康的影响不仅仅是短期的。因食用三聚氰胺污染奶粉而诊断为肾脏结石或肾积水的儿童中，虽然大多数孩子无需特殊治疗即可自行康复，但到6个月时，仍有12%的患儿有肾结石或肾积水的异常B超表现。

　　针对毒奶粉事件，该研究是国际上首次基于自然居住人群的随访研究。

　　2008年9月，毒奶粉事件爆发。北京大学生育健康研究所副所长刘建蒙研究员及其同事随即联系了他们的长期合作伙伴石家庄元氏县妇幼保健中心，在元氏县展开调研。在最初筛查的7933名3岁以下儿童中，通过超声波肾脏扫描检查，发现了48名儿童有肾结石或肾积水症状，发病率为0.61%。

　　“石家庄是三鹿奶粉的产地，在当地消费量大，所以我们选择了这里做研究。”他们采用B超和问卷对其中46名患病儿童进行了间隔一个月、三个月和六个月的随访。半年过去，排除失访数据，有12%的患儿有异常B超表现，包括肾结石和肾积水。其中绝大部分孩子没有表面症状，目前仍在接受保守治疗，而其中一个孩子结石明显，是否需要通过手术去除结石，仍有待观察。

　　在这次参与人数众多的调研中，刘建蒙仍然遗憾“所涉及的样本较小，谈不上是流行病学调查”。

　　即使得到了当地卫生部门的协助，研究者在调查中依然遇到不少问题。“主要是家长不配合，有的父母担心别人知道自己的孩子肾出过问题，以后会遭人歧视，所以不愿意再到医院来复查。也有的家长没事就带着孩子来，好像非得检出什么病来。”当记者与元氏县妇幼保健中心联系，期望得到那些肾脏异常孩子的进一步信息时，遭到了拒绝。刘建蒙对此回应，“你知道，这与赔偿问题相关，很敏感，我们不好多说什么。”

　　根据北大生育健康研究所的研究结果，参与筛查的孩子发病率为0.61%，这与此前北京大学第一医院(以下简称北大一院)丁洁教授团队的调查结果———吃过毒奶粉婴幼儿的肾结石检出率为8.5%，相去甚远。

　　刘建蒙认为，以上研究是在北大一院这所三甲医院进行的，部分婴幼儿是由其它医院筛查结果阳性转诊而来，肾结石的检出率不能说明食用三聚氰胺奶粉后婴幼儿人群患肾结石的风险。对于这一说法，丁洁表示认同。

　　致病机理初步厘清

　　分析16名患儿的结石标本之后，孙宁教授等确定结石不含三聚氰酸

　　从照片上看，小璇与其他4岁的孩子没有任何差别，小酒窝嵌在圆脸上，虽然皮肤黝黑，偏瘦，但也可以理解为深圳的阳光长年眷顾着她的生活。她的母亲章素清却会半夜惊醒，梦见女儿蜷缩在小病床上，自己慌乱无措。

　　小璇出生后曾经喂食过半年的三鹿奶粉，肾内结晶经大量喂水后于2009年初自然排出，但章素清总放不下心来，“结石没有了，孩子的肾就没问题了吗?”她期望权威的医学专家乃至政府能正面解答她的疑问，这同时也是众多受害孩子家长的疑虑。

　　“我能理解家长这种心情，哪怕只有0.1%的可能，对他们来说也是100%。但现在还没有证据说明服用三聚氰胺有后遗症。我们的研究还没有足够长的时间、足够的案例去论证后遗症的问题。”北大一院副院长丁洁教授说。她是国内小儿肾科的权威，同时也是三鹿危机爆发时，卫生部任命的幼儿泌尿系统结石诊疗专家组副组长之一。

　　2009年2月，丁洁领导的研究团队在国际权威医学杂志《新英格兰医学杂志》上发表论文，通过对2008年9月17日至10月3日期间到北大一院接受筛检的589名孩子进行了调查。在这些三岁以下的婴幼儿中，共有50名被查出患有肾结石。超过90%患儿都已经排出了结石，健康风险也随之大大降低。目前，她仍在对这些患儿进行随访。“我们初定的计划是随访半年、一年、两年，期望能随访到三年，至少能算得上一个中期观察。”

　　欲追问毒奶粉的后遗症，或许应首先厘清三聚氰胺致病的机理。

　　据北大生育健康研究所所长任爱国介绍，早在2007年，美国就有猫狗等宠物因食用受三聚氰胺污染的宠物食品而患急性肾功能衰竭死亡的报道。病理学研究结果表明，结晶体堵塞了肾小管，导致动物急性肾功能衰竭而死亡。对结晶体进一步分析后发现，难溶性晶体是三聚氰胺与三聚氰酸在特定浓度下共同作用形成的，二者单独存在均不会产生结晶，也不会对肾脏产生直接的毒性作用。但是，目前仍不清楚动物的死亡是由于结晶体引起的机械性梗阻所致，还是由于三聚氰胺和(或)三聚氰酸直接的细胞毒性作用所致。

　　在这方面，首都医科大学附属北京儿童医院的研究可能为家长们带来了一个好消息。上个月，该院副院长、肾内科沈颖教授和泌尿外科孙宁教授等医生在《新英格兰医学杂志》上发表letter(来函)，通过分析16名患儿的结石标本，确定结石中的主要成分为三聚氰胺和尿酸，不含三聚氰酸。孙宁认为，三聚氰胺所致的肾损害由结石机械性梗阻尿路造成。如及时诊治，三聚氰胺所致的结石，包括严重梗阻所导致的急性肾衰竭，均能取得较好疗效。

　　充满问号的后遗症

　　专家们一致保持了谨慎的态度

　　毒奶粉事件发生两年来，始终萦绕在后遗症问题之上的，是两个疑问：

　　假如这些结石长时间留在孩子体内，会否产生病变?

　　即使没有结石或者结石排出后，三聚氰胺及其相关代谢物是否会对儿童肾脏造成不可逆的损害，使其成年后患慢性肾脏疾病的风险增加?

　　在采访中，专家们对这两个问题都保持了谨慎的态度。

　　公开曝光三鹿奶粉事件的第一人、冯东川医生一再表示自己对毒奶粉的长期伤害并不了解。他告诉记者，自己在博客中提及的病例———体内结石在一年后由松软变得质硬的患儿，的确在毒奶粉受害者名单之列。这名“结石宝宝”，原本一直在等待结石自然排出，可去年底出现排尿困难、尿潴留，B超检查后证实膀胱出口有结石嵌顿，结石变大变硬，最终只好接受了微创手术。

　　丁洁认为，从北大一院目前接诊的案例来看，大部分的患儿自行痊愈了，小部分的患儿仍有结石，但无需主动医学干预，仍建议保守治疗。“冯医生手上这个案例十分特殊，必须参考该病人的先天体质、家族遗传史、喂养方法等等，当然不能排除与三聚氰胺的直接关系。”

　　20世纪早期，在澳大利亚昆士兰进行的一项随访研究表明，儿童期急性铅暴露显著增加了其在三四十年后慢性肾病及高血压的发生风险。在美国，2008年发表于《慢性肾脏病新进展》杂志上的论文《急性肾损伤的长期追踪结果》，称10%以上肾脏疾病晚期患者曾在生命早期患过急性肾功能衰竭。

　　“目前还不清楚三聚氰胺所致儿童肾结石或急性肾功能衰竭是否增加慢性肾病的患病风险。”北京大学生育健康研究所刘建蒙说。

　　北京大学生育健康研究所在报告中提及的仍有肾脏异常的孩子，他们的结石影像在多长时间内会消失?这些曾经被诊断为三聚氰胺结石的婴幼儿肾脏功能或其它器官系统的功能是否受到损害?刘建蒙认为，这些问题需要更为长期的随访研究才能回答，这与世界卫生组织、世界粮农组织以及加拿大卫生委员会的建议不谋而合。

　　尚未公布的随访

　　作为卫生部指定的专家，丁洁表示，“问题有多严重，那需要拿事实来说话”

　　身在深圳，家长章素清十分留意香港毒奶粉的研究信息。她曾从新闻中看到，香港特区政府制定了公开的计划表，委托香港大学、香港中文大学等若干研究机构对三聚氰胺后遗症进行长期追踪。记者从上述两所大学了解到，目前包括“对本港曾摄取三聚氰胺的儿童作出中、长期跟进”、“三聚氰胺对胎儿和婴儿的毒性”、“三聚氰胺引致膀胱癌的机制”等多项研究目前正在进行当中，最终研究结果将通过香港政府对公众公布。

　　2009年1月12日，中国卫生部新闻发言人毛群安公开表示，三聚氰胺对儿童的长期影响是一个很复杂的问题，需要专家对此进行专门的研究。卫生部将组织专家对受问题奶粉影响的患儿进行跟踪随访，以确保这些患儿身体健康。

　　当年历撕到2010年，中国只有零星几家医院和研究所在学术领域对患儿进行随访，而卫生部是否进行了长期随访，收集到什么样的信息，目前尚无任何相关信息公布。

　　作为中国卫生部指定的专家，丁洁表示不便透露卫生部的随访计划。她表示，大家的目的是一致的，国家有长期的计划。“问题有多严重，那需要拿事实来说话。”

　　据了解，北京大学生育健康研究所拟开展动物实验研究三聚氰胺致病机制，但对患儿的下一步随访计划尚未落实。内地目前只有北大一院公开对外表示，仍在随访三聚氰胺受害儿童。

　　毒奶粉事件发生6个月后，北京大学生育健康研究所人员对40余名患儿进行随访发现：

　　大多数患儿无需特殊治疗即可自行康复

　　12%的患儿仍有肾结石或肾积水

　　□采写：本报记者 华璐