医生因科室医保经费超标被扣钱 仅拿1千元绩效奖
中国现行的三大医保体系——城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗保险（新农合）的运行时间都不算久远。在此之前，中国实行的是针对国家公职人员与企业职工的公费医疗和劳保医疗，而农民能够获得的医疗保障是极为有限的。
1994年，江苏镇江、江西九江两地试点城镇职工医保改革；而新农合则始于2003年；2007年，城镇居民医疗保险制度开始建立，至此，中国的全民医疗保险才全部完善。
伴随着全民医保的建立，医保经费开始爆炸性增长。据中山大学政治与公共事务管理学院教授刘军强与中国人民大学劳动人事学院副教授刘凯等人的统计，从1978年起, 中国的卫生总费用花了28年才达到1万亿元的规模。然而, 第二个万亿仅用了4年时间，第三个万亿则不到3年。1978年~2013年的35年间，卫生费用年均增长率超过17.6％，远高于经济和居民收入的增速。按照这一趋势，卫生总费用将在2020年达到10万亿元，在2030年达到50万亿元，2040年达到252万亿元。而医保费用则占卫生总费用的60％以上。
根据刘军强等人的计算，三大医保制度目前财务状况尚可，甚至有些地方还有大量结余。但在10年后，三大医保项目就会面临财务失衡的问题。其中，职工医保当年赤字将出现在2024年，新农合与居民医保将分别在2024年和2027年出现当年赤字。而从2029年到2036年，三大医保的累计结余将逐一消耗完毕，进入到累计赤字阶段。
对于面临的这一形势，新成立的国家医保局一位不愿透露姓名的官员对《中国新闻周刊》说：“目前，医保基金处于合理运行区间，医保的目标首先是保障参保人员权益，其次才是控费。”他说，“即使医保基金充足，也需要控费。现在的问题是，医疗服务浪费现象很严重。”
从这位官员的回应可以看出，医保控费的直接目标是遏制医疗资源浪费，长期目标才是避免穿底风险。具体怎么控？决策部门将支付方式改革当成突破口。
过去，医保实行“按项目付费”。简单地说，就是患者做了哪些检查、开了哪些药、做了什么手术，每一项都按医保目录里规定的金额，由各地医保经办机构支付给医院。
在这种支付方式下，医院做多少治疗就能拿到多少钱，医保经费成了公立三甲医院的主要收入来源。据了解，公立三甲医院收入的7％来自政府财政拨款，剩下部分平均有60％来自于医保经费。
上海第一妇婴保健院原院长、春田医院管理公司创始人段涛解释说，北京、上海的一些顶尖专科医院，由于外地自费病人多，对医保的依赖程度较轻，而一些二、三、四线城市的三甲医院，患者主要来自本地，因此它们的运行严重依赖医保经费。
山东省东营市胜利油田中心医院是当地成立最早、声誉最高的三甲医院，该院医保办主任林泉表示，过去按项目付费，虽然也有一定的额度限制，但基本上没有约束力，花超的部分最终仍会由医保中心买单，在大家的脑子里，根本就不存在医保超标这根弦。
北京某三甲医院心血管内科医生王大光（化名）告诉《中国新闻周刊》，“我们医院外地自费病人多，对医保依赖度低，不会把高血压患者收住院，但在中西部地区，某省级人民医院就设有高血压病房，收治的都是普通高血压病人。”他解释说，这是因为，在当地，高血压的门诊报销比例太低或几乎没有，而住院报销比例高。在这种情况下，医院就和患者联起手来，套取医保经费。
对于医保控费下的各种乱象，段涛说， 在医疗总费用基本稳定不可能大幅增加的前提下，医保涉及的4方就像4个人在搓麻将：政府想少花钱多办事，医院想多赚钱，医生也想多赚钱，患者想自己少花钱，让政府多掏钱，每一方都想赢。“然而打过麻将的人都知道，搓麻将不可能4方都赢。”
段涛分析说，在这场博弈中，彼此之间除了相互算计之外，也会有临时结盟，有时是2对2，有时是3对1。这其中，医院、医生与患者三方联手的机会比较多，大家有一个共同的目标，就是多花政府的钱。这就造成了不管政府投入多少钱，都架不住“3P联手”做局，常常令医保经费面临崩盘的危险。当医保经费有穿底风险的时候，政府就会给医院的医保经费封顶，在这种情况下，医院就开始盘算怎么对付医生和患者，不让自己到手的钱被二者用光了。
“总额预付制”与“医保的恶”
在这场博弈中，政府当然不会坐视另外三方的长期联手。2011年，国家人社部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》。2012年，国务院又发布了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》。在这两个文件的推动下，全国多地医保都开始推行“总额预付制”。
所谓总额预付，就是将医保资金按照一定的分配标准分解到各个定点医院，然后按月预付，年终总结算。如果医保的实际支付额低于事先确定的额度，结余部分按事先约定比例归医院；如果超支，超支部分由医保和医疗机构分担。与此同时，医院上一年度的实际医保费收入额，很大程度上将决定其下一年度得到的预算总额。
编辑：曹静
