长春市某司法鉴定所:这就是篡改伪造

　　记者多方联系找到一位不愿意透露身份的血液病专家就急性淋巴细胞白血病的分型和鞘注进行咨询。他说:白血病的分型和鞘注是国际上规范的方案，全世界都是统一的，不是哪个医生独创的，也是常规治疗方案。鞘注的作用是突破血脑屏障杀灭脑内中枢神经系统白血病细胞，不做就会要命的，不做，颅脑出现白血病浸润，其他全都白整了。

　　记者就篡改伪造病历专程前往吉林省长春市某司法鉴定所，当记者出示卢学爽的两份不同的病例给鉴定所的负责人并说明情况后，这位负责人肯定地回答:这就是篡改伪造，连病情诊断分型都改变了，这是严重的篡改伪造。

　　该负责人说:在医疗侵权案件中，病历作为案件的主要证据，是判定责任的重要依据，保证病历的客观、真实、准确、完整，对于公正审判具有极其重要的意义。《医疗事故处理条例》第9条明确规定:“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。

　　《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》中规定:医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。在《关于审理医疗赔偿纠纷民事案件的若干意见( 试行)》中也规定:一旦确定医院涂改、伪造、隐匿和销毁病历资料的，就可以直接认定医院存在过错。

　　知情人道内幕

　　中国质量万里行记者走访某医院院长就篡改伪造病例深入探访，这位院长语出惊人:其实病历做手脚在医疗系统完全是维护医院的集体利益。道理很简单，谁都有疏忽犯错的时候，可医生治错了、治死人了，医院就得赔一大笔钱，谁会傻到老实实主动去赔钱啊?赔钱不说，弄不好院长还要被追究管理责任。

　　中国质量万里行记者就医疗维权难的问题与这位院长探讨是否有什么潜规则的东西，院长笑一笑反问道:你看有几个和二甲、三甲医院打官司打赢的?要说潜规则，也有也没有。就说市一级的二甲医院吧，有多少医院领导不担任人大代表和政协委员?法院院长的年终报告还想不想通过?完全公对公的出于维护医院的名誉和利益请法院方面合理关照一下，法院的院长会不给面子吗?再说，法官就不生病了吗?法官就一辈子不进医院的大门?谁也不可能生活在真空里是吧，还非得用什么潜规则吗?

　　某资深法官就医疗维权难非常无奈地对记者说:我们是学法律专业的，医疗纠纷所涉及的医学专业知识我们不懂，就得依据医学会的鉴定来审理案件，也就是说，医疗纠纷案件在很大程度上是专家在判案。另外，现行法律体系对医疗纠纷案件法律法规适用的“二元化”“双轨制”也让我们在审理过程中左右为难。在医疗事故处理领域，《民法通则》与《医疗事故处理条例》都是可以适用的法律形式，在实施过程中，《医疗事故处理条例》的缺陷比较明显，并且《医疗事故处理条例》与《宪法》和《民法通则》相抵触，基于目前司法救济的无奈及司法救济本身的缺陷，法律的正义及公平为此受到严重的伤害。

　　在无奈中坚守

　　谈到案件的审理现状，卢家忧心忡忡，表示目前进展不容乐观，究其原因，卢方晨说:作为一起医疗纠纷，病历是还原真相的主要依据，法院审理和鉴定机构鉴定，均将病历作为重要证据。现在病历真伪摆在那里，可通化市中级法院以“事实不清，证据不足”将案件发回重审，到现在医学会就病历问题已经两次终止鉴定，2009年6月份法院委托司法鉴定，也因病历问题被司法鉴定部门退回，可不知为什么法院在没通知我的前提下再次委托司法鉴定，现在得到的鉴定意见自相矛盾。

　　首先是“送检的‘法院封存的病历’与06年4月17日复印的‘原件’相比较确有改动”。

　　然后是“ALL-1改为ALL_2属于急性淋巴细胞性白血病‘分型’的改动。急性淋巴细胞性白血病分为三型，即(ALL_1、ALL_2、ALL_3)虽由于白血病类型不同治疗方案及预后亦不尽相同，但化学治疗方案相同。年龄、对病人预后的推断确有明显改动，但对化学治疗原则则无实质意义”。

　　最后是“病历的添加、改动对‘构成医疗事故的结论有否影响’，此项非司法鉴定所业务范围，故不能判定”。这样的鉴定意见让人莫名其妙。而且有明显的错误。

　　卢方晨说，实际上，医疗纠纷中篡改伪造病历存在已久。相关的法律法规和卫生部早有明确的规定，可这些在现实中远未真正落实，法律法规被边缘,被漠视,这不是我一个人的悲哀，为此我要坚持下去!

　　记者要查阅重审的相关法律文书，卢方晨无奈地告诉我们，重审到现在已经一年多了，我们数次要求复印庭审笔录、鉴定委托书等，可这样合理且微薄的请求没被理睬。

　　卢方晨随后给法官打电话提出要求复印相关法律文书，法官答复让代理律师来办理，与律师沟通后一行人前往通化市东昌区法院审判监督厅。可法官出语雷人:“现在没结案，你复印那玩意干啥，多咯应人啊!”记者不熟悉东北方言，查阅东北方言词典看到“咯应”的两种解释1.烦恶，2.犯忌讳。可《中华人民共和国民事诉讼法》第五十条规定:当事人可以查阅本案有关材料，并可以复制本案有关材料和法律文书。

　　法律明文规定，作为当事人，有权复印、质证与本案有关的一切材料。这是法律赋予每一个公民的权利，可卢方晨正当权利不知怎么居然变成了“咯应人”。

　　病历的证据价值

　　一般来讲，病历资料主要是为医学临床工作服务的，而同时病历又具有法律属性。近年来，由于病历质量缺陷而引发的医疗纠纷呈上升趋势，尤其举证责任倒置给医院管理提出了全新要求——给病历更多重视或者关注。

　　书证的证明力一般大于其他物证，病历属于书证。病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件，《关于民事诉讼证据的若干规定》第77条第1项规定，国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证。该《规定》第70条规定，一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力:书证原件及核对无误的复制件。

　　由此可见，病历的功能在扩展，它是刑事或者民事伤害案件中的证据;商业保险理赔的根据;医保付费凭据;医疗鉴定依据;医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。

　　(中国政法大学证据科学研究所刘鑫)

　　使用“电子病例”是必然趋势

　　电子病历是一个很复杂的项目，国际上有很多国家都要建健康档案，就是想把病历电子化。美国联邦政府近年也成立了建立电子病历的委员会，并提出了三个基本的原则。

　　要分级保密，可能有些是极其保密的，有些可以为公众共享，这是关于安全私密性的原则。

　　更新的保真性，建立电子病历的静态环境以后会有些变化，包括临床诊断和治疗在这个电子病历应该有记录，至少应该知道是谁诊断的，是什么医生在什么场合下做的修改。

　　必须具有相当方便、容易让人访问的功能，不能设一些政策的堡垒，只要是经过授权的，无论是职业的医师还是有关方面，需要访问的话应该能够得到这个病历。

　　目前我国医院的信息处理基本上还停留在手工方式，劳动强度大且工作效率低，医务人员和管理人员的大量时间都消耗在事务性工作上;病案、临床检验、病理检查等许多宝贵的数据资料的检索十分费事甚至难以实现;对这些资料深入的统计分析手工方式无法进行，不能充分为医学科研利用。

　　随着计算机应用日益广泛，各行各业对生产管理的自动化、信息化、系统化的要求也不断提高;因而，降低劳动强度、提高劳动效率也就必然促使医院中电子病历的使用。(刘山)