但在对董珊珊的救治过程中，张某事后步步违规的操作并没有向高文平汇报。直到来国锋一家向院方索要婴儿，高文平才知道，妇产科内曾发生过非正常的事件。

　　整个事件中，没按规程操作的并不只有张某一人。董珊珊生产当晚，妇产科有三名助产士、一名一级大夫、一名二级大夫以及一位护士。就在当晚，张某要求家属在婴儿记录单上填写“需要放弃婴儿”的信息，几次三番劝说家属放弃婴儿，将刚刚分娩的产妇未经观察送回病房，甚至抱着婴儿离开医院，这些异常行为，六位医护人员都没有及时上报。

　　记者：比如主管的医生或者护士发现了他要往哪报？

　　高文平：往二线报二线往三线报，三线给我报，我给医院医务科报，医务科解决不了，人家就向司法机关公安局保安呢。你应该按制度办事按流程办事应该都不会出事，每个人都是，助产人员也没按流程办事，她说什么你就做什么？她说你不跟着她做是不是也不会出这事？

　　医院里的病人和家属似乎也没有发觉当天的异常状况。7月16号，董珊珊所在的病房还有两位病人，据来国锋回忆，在看到董珊珊被单独送回病房时，他们似乎有些疑惑，但考虑到来国锋一家的感受，他们也没有进行询问。

　　作为富平县唯一一家妇产科的专职医院，仅去年一年，就有4200多个婴儿在富平县妇幼保健院降生。每天晚上平均“会有十几二十个婴儿出生”，因此16号晚上，抱着婴儿从一楼走廊西侧走出住院部的张某，也没有引起更多人的怀疑，包括和他打了个照面的来国锋。

　　事后，有分析认为，从住院部再拐进医院西侧的车棚，再从车棚走出医院，是张某早已选好的路线，因为在这条路线上，医院没有安装任何监控设备。

　　富平县妇幼保健院的医务科也曾经有发现问题的机会。作为医疗质量的控制组织，医务科的职责之一便是防范医疗活动中出现的违规行为。为此，医务科会定期组织会诊、查房、翻查病历。

　　高文平：一般大的问题它这个病人它写下的病程记录，你看过的病人都能发现，再一个你查房都要经过随机抽样的。

　　但医务科最终还是没能及时发现张某的违法违规行为，医务科的抽查活动定在每周二下午。张某抱走婴儿的那天是周二晚间，按照规定推算，这个时间刚刚进入医务科抽查之后的新一个周期。