华商报：3年来，我国医改取得了一些阶段性成果，包括基本医疗保障的扩大发展等。不过在很多人看来，政府在过去3年里砸了大钱，但医改进展不尽如人意。你认为，医改三年的成与败在哪里?不尽如人意的原因又是什么?顾昕：医改不尽如人意的根本原因，在于改革没有方向感。如果总是摸着石头过河，根本搞不清楚河对岸在哪个方向，甚至也不看一看河对岸，只要摸着一个看起来较高的石头就死抓住不放，也不看看这块石头后面和下面究竟有多深的漩涡，这样过河怎能尽如人意?

　　因此，我们首先应该弄清楚，这一轮医改究竟要建立怎样的医疗体制。用学术术语讲，就是改革的“目标模式”是什么?从大的制度框架而言，有两种模式：一种是选择与竞争的模式，另一种是命令与控制的模式。换言之，一种是走向有管理的市场化，另一种是回归计划体制。

　　具体来说，第一种模式有三大制度性的支柱：第一，必须建立一个全民医疗保险体制，也就是说确定医疗服务的付费者;第二，必须建立医疗保险购买医疗服务的新机制;第三，必须建立医疗服务提供方的多元竞争格局。

　　第二种模式也由三大制度支柱构成：第一，必须建立一个庞大的公立医疗服务体系，能为老百姓提供廉价的基本医疗服务;第二，卫生行政部门对所有公立医疗机构的建设、筹资、运行、评价等，实施全环节、全方位、全天候的管理;第三，民营医疗机构可以允许存在，但只能为高收入者提供高端服务，因此在医疗服务体系中只能扮演补充性的角色。

　　值得注意的是，在目前中国的新医改方案中，第一个目标模式得到了充分而完整的表达，但是第二种模式的重要内容，尤其是其中强调自上而下行政管理的内容，也体现在国家新医改方案之中。实践中，以第一种目标模式为方向的很多改革措施，常常与另外一些以第二种目标模式为方向的所谓“改革”措施，形成左右互搏之势。

　　华商报：“看病难”和“看病贵”，是普通民众最关注的问题。在新医改的框架内，如何从机制和布局上来改变这个命题?

　　顾昕：要解决“看病贵”，出路在于健全全民医疗保险体制，即首先要实现全民覆盖，其次要提高保障水平。进而，为了遏制医疗机构过度医疗的现象，要依靠医保机构作为医疗服务的购买者，实施医保付费改革，即采用团购的方式。简言之，建立健全医疗保险购买医疗服务的市场化机制。

　　要解决“看病难”，关键就是要动员各种社会资源(或民间资本)，进入医疗服务领域，而公共资源(政府资金)应该投向社会资源不足的地区或领域，例如山区、海岛、边疆、农村、中西部地区以及精神病、传染病、职业病领域。

　　新医改要下大力气解决“药费高昂”积弊

　　华商报：被誉为“医改最成功部分”的基本药物制度，今年两会上遭遇医药界代表委员前所未有的质疑。你是怎么看待这一制度的?

　　顾昕：基本药物制度本来有两种实施办法，与上述两种目标模式和两种改革路径有关。第一种是市场化方向，即确立基本医疗保险购买基本药物的契约化模式。简言之，在现行城乡基本医疗保险用药目录中确定一个子目录，提高其报销比重，甚至可以实施全额报销，然后通过医保付费改革，建立团购新机制，激励医保定点医疗机构多使用基本药物。这种基本药物制度的架构和实施路径，其实也载入了国家新医改方案，但在实践中，另一种行政化的制度框架和实施路径却一统天下了，其核心特征就是十个字：“药品零差率、收支两条线”。

　　按照这种行政化的路径，医疗机构卖药不加收一分钱，这样一来，算上损耗，医疗机构还没开出一盒药，就要赔钱。与此同时，政府对医疗服务所实施的价格管制保持不变，而众多针对常见病、多发病的医疗服务项目，为了所谓“公益性”，都长期维持在极为离谱的低水平。在这样的情形下，医疗机构为了维持正常运行，唯有依赖于政府补贴。在基本药物制度试点的过程中，政府的确对相关医疗机构增加了补贴，而基层医疗机构由于医疗服务能力很弱，主要收入来源就只能仰赖政府。

　　华商报：国务院办公厅4月18日发布今年医改的主要工作安排，此轮新医改的目标是“深化医药卫生体制改革”，你怎么看待“医疗”、“医药”一字之差?

　　顾昕：这说明药物制度改革成为了新医改的重头戏。药品使用是医疗服务的一个组成部分。目前，中国医疗体系的重重弊端集中体现在药费高昂上。但重要的是，药费居高不下，根本的原因在于政府对公立医疗机构实施的一整套游戏规则，比如在资金配置上，公立医院将全部收入，无论是业务收入还是政府投入，都上缴其行政主管部门，然后行政主管部门对支出进行全额分配，并实施全额预算管理;在硬件和物资的配置上集中采购。尤其是价格管制，扭曲了其中医生的行为。由于另外一些体制性因素，公立医疗机构又成为药品市场的最大终端，因此药价虚高、药费高昂等问题长期得不到解决。

　　可是，过去几年来的很多“改革”，把“医改”变成“药改”，而且还改错了药品政策的方向，结果导致整个新医改空转数载。其一，“药改”的重心，居然放在药品流通环节，其实最大的问题在于公立医院这个销售终端;其二，“药改”的措施，在于强化公立医院药品销售的价格管制，根本没有设法建立一个正常的药品销售市场制度。

　　让医生自由流动 用劳动合同规范

　　华商报：公立医院作为我国最为主要的医疗服务提供者，改革直接关乎医改成败。公立医院改革怎么调动、如何调动医务人员的积极性，使之成为新医改实施的实际拥护者?

　　顾昕：要彻底打破现行事业单位的人事制度，全面实行劳动合同制，让许多医疗机构抢着要的医生、护士和其他卫生技术人员能获得大合同。如果维持现行事业单位编制管理不变，公立医院的改革永远没有希望，民营医院的发展也永远没有希望。

　　华商报：有医生说，解决看病难，其实很简单，把医生从医疗机构中解放出来，让医生像律师一样可以自由流动从事医疗服务。如果要达到这样，该如何解放医生?

　　顾昕：以前，每个医师只能在一家医疗机构注册，新医改推进之后放宽为三家，这就是所谓的“多点执业”，而且每位医师在申请多点执业时，还必须征得第一家注册医疗机构管理层以及当地卫生行政部门的双批准。这种遮遮掩掩的改革自然不受欢迎，也无法产生任何改变。

　　其实，医师应该是自由执业者。他们与任何医疗机构的工作关系，应该通过劳动合同制来规范。一家医疗机构如果乐意与一位医生签订劳动合同，其中规定医生在此家医疗机构全职工作，并提供相应的待遇，而这位医生接受了，这自然是完全可以的。

　　管办分开 所有医院走向法人化

　　华商报：在你看来，新医改中医院的管理体制、运行机制和监管机制将怎么变化，才是合理的、正确的?顾昕：简单说，所有医院走向法人化。法人，无论是营利性法人还是非营利性法人，治理结构具有相似性，其核心是理事会制度。理事会负责战略管理，理事会任命的管理层负责日常运营。无论何种类型的法人，都接受卫生行政部门一视同仁的监管。

　　华商报：《新医改方案》中，“管办分开”是指导公立医院改革的核心原则。在公立医院的改革过程中，如何落实“管办分开”?

　　顾昕：各地正在实施的“管办分开”，很多是“管办分开不分家”，其实是“伪管办分开”。真正的“管办分开”，是指医疗机构的主办者与监管者分开。因此，如果卫生行政部门承担医疗服务行业全行业监管者的职能，那么它就不应该依然是某些医疗机构的上级主管。要落实“管办分开”，其实并不难。十多年前，司法部曾推进管办分开，让所有法律服务机构与之脱钩，转型成为各种各样的律师事务所。

　　华商报：在逐步取消以药补医机制后，公立医院靠药事服务费和劳技方面的收入能否养活自己?

　　顾昕：医疗机构的主要收入来源于收费，而付费者主要应该是医保机构，至少应该支付70%。只要医保机构采取各种各样的“打包付费”，而医疗机构走向法人化，拥有自主权确定收来的钱如何在弥补运营物质性成本之后按照劳动合同支付人力资本就可以了。

　　医疗机构能不能生存与发展，要看它们是不是为参保者提供了良好的服务，从而能挣来更多的医保付费。至于患者的利益能否得到保障，主要应该看医保机构支付方式的选择和运用是否巧妙，以及卫生行政部门的监管是不是到位(即对违规者是不是及时吹哨)。

　　市场化的医疗服务机制分三步走

　　华商报：新医改的目标模式，是医保机构有选择、医疗机构有竞争，该如何形成这种“选择与竞争”的格局?顾昕：市场化的医疗保险团购医疗服务机制是唯一有希望的机制。对于新医改来说，首先是要促成医保机构与医疗机构建立市场化的谈判机制。可是，在现有的体制下，价格是各地发改委物价管理部门制定，医疗服务的买方和卖方都没有发言权，因此双方也不知道谈什么。华商报：在医疗领域如何建立市场机制?顾昕：要在医疗领域中建立市场机制，必须完成如下三件大事。要推进全民医保，形成医疗服务的第三方购买者;让医保机构团购医疗服务;形成多元化办医的格局。说白了，就是搞定买单者、搞定买单的方式、搞定买单的地方。搞定买单者，即形成全民医疗保险的购买力。全民医保的功能不仅仅是费用的风险分摊，而且在于第三方购买机制的建立。医保机构作为医患双方之外的第三方购买者出现在医疗领域，这是医疗体制完善的必要条件，尽管不是充分条件。这恰恰是所谓“新医改市场派”的核心。而第三方购买，就是让医保机构成为医疗费用的主要支付者。

　　华商报：现在民营医院的大门没有彻底打开，但现有的民营医院良莠不齐，监管是个大问题。该怎么去监管?

　　顾昕：民营医院发展不力的原因很多，最主要因素其实不是政府对民营医疗机构的优惠政策不多、不够，而是出在各种涉及到公立医院的政策上，包括人事政策、医保定点政策和价格管制政策等等。这些政策不发生变化，民营医疗机构得不到发展。至于如何监管，关键在于监管者不能缺位。