■ 毕诗成

　　千呼万唤不出来。有媒体报道称：本该在2009年底出台的“公立医院改革试点方案”，现在在卫生部的日程上不得不推迟——— 这一点，就连卫生部党组书记张茅亦不讳言。全国不同地区的公立医院复杂的权属关系，以及随之而来的补偿机制不到位，是令“方案”不得不向后延期的主要原因。(1

　　月11日《济南日报》)

　　这让人意外，但也不算意外。公立医院改革一直被认为是医改最难啃的两块骨头之一，公众利益、地方利益、部门利益交织在一起，复杂矛盾需要理顺，能嘁哩喀喳一下子推行倒还奇怪了。所以，往好的方面想，我们可以把此次推迟，理解成为充分博弈赢得更充分的时间，不在时间节点面前蛮横地搞一刀切，把矛盾推给未来;往不好的方面想，却不得不警惕，到底是哪块“暗礁”导致了这次搁浅?“推迟”的博弈，对老百姓真能就是福音?

　　公立医院的改革方向与步骤安排，应该是很清楚的。卫生部长陈竺在2009年8月22日西安座谈会上、9月8日北京新闻发布会上，都曾很有信心地对公立医院改革短期任务和试点工作有全面阐述。卫生部副部长马晓伟去年4月也表示，对公立医院的经费补助项目国家也很明确了。在这样的大背景下，突然传出“不得不延期”的逆向声音，甚至找12个试点城市都成了问题，着实让人惊讶。试点都这么难，全面展开又待何时?

　　由不得要想入非非：什么叫权属关系?就是原本医院从属这个部门，现在要转到另一部门，割舍不清。为什么割舍不清?会不会是因为要丢掉了权力寻租等好处才不忍放手?如果真像此前说的“不以药养医就是亏损无底洞”，谁还愿意揽着不放?什么叫补偿机制?就是把原有的财政补助、服务收费、药品加成收入三种方式，合并为财政补助、服务收费两种方式后，医院收入减少有待政府补贴，哪一方都不想做实质上的买单者。

　　涉及真金白银的时候，博弈总是最激烈的。让地方医院主动舍掉甜头配合改革，让在市场中捞到甜头的公立医院主动回归公益，没有利益疏导与压力推动，光靠道德倡导显然不行。新医改面对的是一个利益结构基本成形的顽固机制，正因为如此，除了呼吁加大医疗投入这个老话题，我们尤其需要重视改革动力问题。陈竺部长曾指出：公立医院改革从根本上讲是改革政府本身。要调整公立医院的布局和结构，完善运行、补偿、监管等机制，难免都会触及现有的利益格局。种种迹象表明，如果完全奉行“利益补偿”的思维，想让所有的既得利益者都满意，无尽的妥协必然要被绊倒在现实的口水中打转转。所以，医疗改革不能只是医疗系统的自我博弈，基于公共医疗改革突出的公益性，改革决策权应该有所拓展，甚至转移到人大层面、财政层面来进行制度安排与利益博弈。

　　改革步骤减缓、推迟，并不完全是坏事。但“不坏”的前提是，能够真正地做到充分博弈，而不是公共利益部门化，最终被既得利益者所裹挟，甚至绑架。长期的“只闻楼梯响，不见下楼人”，是一个很难受的感觉。我们不希望医改这艘航船，尚未完全离岸启航便在利益“暗礁”上卡住后原地打转。像医改这么重大的事情，单纯依赖部门化协调一定不行，要让民意做改革的推手——— “权”和“利”在协调资源时，要把老百姓“权利”放在突出位置，并相信民意的力量，给予充分的知情权，接受民意的考问。这不只要成为改革者的道德自觉，更要在改革启动与推动的程序中有充分的体现。